CeForMed

L’incremento dell’incidenza del Diabete di tipo 2 in tutti i paesi occidentali, la sua crescente prevalenza nella nostra popolazione, la complessità e la durata della malattia stessa richiedono l’adozione di misure idonee alla diagnosi precoce ed al controllo ottimale, al fine di prevenire e, ove possibile, evitare le frequenti e gravi complicanze che incidono pesantemente sulla qualità di vita dei pazienti e gravano la società di costi economici, diretti ed indiretti, sempre più elevati.
L’approccio integrato tra medico di medicina generale, diabetologo e ogni altro operatore che interagisca con il paziente diabetico è condizione imprescindibile per garantire un percorso di salute fondato su interventi omogenei, condivisi, appropriati, da attuare anche con modalità di medicina d’iniziativa.
Precedenti esperienze a livello regionale e nazionale indicano che risultati migliori e soprattutto duraturi si ottengono ponendosi obiettivi praticabili e coinvolgendo in queste nuove progettualità il maggior numero di medici con compiti ben definiti, non gravosi in termini di tempo e di impegno burocratico, onde evitare spreco di risorse umane e materiali.
Partendo da questi presupposti, la Medicina Generale del Friuli Venezia Giulia, confrontandosi su dati epidemiologici, evidenze scientifiche e nuove conoscenze, ha affrontato nel settembre 2005, in occasione del suo IX Congresso Regionale, la gestione del diabete di tipo 2 come prototipo di malattia cronica, in termini di Clinical Governance.
Al fine di dare continuità a questa importante iniziativa e al tempo stesso non disperdere le potenzialità emerse e le giuste aspettative indotte, su proposta della SIMG del Friuli Venezia Giulia (che ne detiene la paternità scientifica), è stato promosso un intervento di valutazione dei processi assistenziali del diabete mellito tipo 2 in ambito regionale, propedeutico a iniziative di Clinical Governance. Si intende coinvolgere tutti i medici di medicina generale che volontariamente intendano mettere a disposizione i dati dei loro assistiti e partecipare ad iniziative di formazione sul campo e di valutazione tra pari.
Obiettivo dell’iniziativa è il miglioramento della pratica clinica attraverso l’adozione di indicatori praticabili e misurabili, la creazione di presupposti per una stratificazione del rischio del paziente diabetico, la valutazione complessiva del processo di cura non limitata al consumo delle risorse ma rispondente agli esiti clinici, in maniera propedeutica a iniziative di vera e propria Clinical Governance che dovrà comunque coinvolgere tutti i diversi attori.
La Clinical Governance, che costituisce la sintesi tra eccellenza della cura, verificabilità e pesatura dell’attività professionale e coerenza con il finanziamento del servizio, rappresenta il modo naturale attraverso il quale i medici possono gestire correttamente i processi di cura, partecipando alla attività cliniche ma con modalità che rendano tali processi verificabili e pesabili all’interno del quadro economico del sistema.
Attualmente, sia all’interno della professione, sia all’interno delle istituzioni sanitarie, vi è un elevatissimo interesse per la sperimentazione di nuovi modelli gestionali e pratici, al fine di mettere in atto esperienze di Clinical Governance.
Il primo passaggio necessario è quello di ricostruire i processi di cura del territorio, per alcune patologie ad alto impatto, in modo da creare tra l’altro i presupposti per un diverso modello di erogazione delle cure nell'ambito delle cure primarie e della medicina generale in particolare.
Per le caratteristiche epidemiologiche, cliniche e gestionali, nonché per l’alto impatto in termini di costi sociali, il diabete mellito è una patologia ideale per mettere in atto esperienze prototipali di Clinical Governance che tengano in considerazione condivisione delle informazioni, compiti e ruolo di ogni attore coinvolto, capacità di gestione clinica da parte dei medici generali, secondo i dettami del Disease Management e della Shared Care. I tradizionali ottimi rapporti esistenti – in campo scientifico – tra le massime espressioni professionali delle discipline di medicina generale e di diabetologia e la preesistenza di strumenti informatici e di esperienze di condivisione delle informazioni rendono ancor più obbligata la scelta del diabete mellito come patologia di riferimento per una sperimentazione di un possibile modello di riferimento anche per molte altre patologie cronico-degenerative ad alto impatto sociale e sanitario.
 
 
 
Descrizione dello Studio

 
Il progetto di “Clinical Governance del Diabete Mellito di tipo 2” è stato ideato dalla SIMG - Società Italiana di Medicina Generale del Friuli Venezia Giulia (che ne detiene la paternità scientifica), con il coinvolgimento in ambito regionale della Società Italiana di Diabetologia (SID) e dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) e in partnership con Pfizer Italia, con la Direzione Centrale alla Salute e alla Protezione Sociale, con l’Agenzia Regionale della Sanità (ARS) e con il Centro Regionale di Formazione per l’area delle cure primarie (Ceformed), cui compete lo sviluppo operativo.
 
Sono obiettivi del progetto:
· identificare la popolazione diabetica di tipo 2 iscritta negli elenchi degli assistiti della Medicina Generale, contribuendo anche alla realizzazione del Registro Regionale della patologia diabetica;
· descrivere lo stato di controllo clinico attuale della patologia diabetica attraverso una serie di indicatori espliciti e condivisi;
· migliorare la cura della patologia diabetica, anche ai fini della prevenzione/limitazione delle complicanze, applicando principi di buona pratica clinica, innalzando il grado di attuazione di pratiche di provata efficacia in ciascun diabetico e monitorando l’andamento nel tempo di eventi ed indicatori specifici.
 
In tal senso, il progetto è parte integrante di una serie di iniziative, coordinate dall’Agenzia Regionale della Sanità (di cui Ceformed è struttura operativa), che hanno riguardo della formazione degli operatori, della costituzione del Registro Regionale di patologia, dell’integrazione delle diverse figure professionali chiamate a interagire nella gestione clinica della patologia diabetica, dell’implementazione di strutture informatiche e della produzione di informazioni rilevanti per quanto attiene elementi di programmazione sanitaria, organizzazione dei servizi e gestione clinica, nell’ambito di quel complesso di attività che comunemente viene racchiuso nel concetto di Clinical Governance.
 
In via propedeutica all’attivazione del registro di patologia, è stata condotta un’analisi che ha messo a confronto e integrato diverse fonti, di natura amministrativa e clinica.
Dai dati presenti negli archivi del Servizio Informativo Sanitario Regionale (SISR) e relativi alle diagnosi di dimissione ospedaliera (SDO), alle esenzioni ticket e alle prescrizioni farmaceutiche è stato finora possibile identificare la popolazione molto probabilmente affetta da patologia diabetica, per la presenza di almeno uno dei tre criteri suddescritti.
Esiste però una quota di popolazione diabetica in cui la diagnosi clinica è già stata formulata, ma che non verrebbe identificata da tale tipo di analisi, in quanto non assume ancora farmaci antidiabetici (perché trattata inizialmente con sole modificazioni dello stile di vita), non è esente ticket, non ha subito ricoveri relativi al diabete. Tale popolazione risulta peraltro identificabile mediante un’analisi condotta sui database relativi alle cartelle cliniche elettroniche dei medici di medicina generale, su cui è possibile utilizzare, oltre ai criteri relativi alle esenzioni ticket e alle prescrizioni di farmaci con ATC A10, anche il criterio della presenza di una diagnosi codificata ICD9.
 
Su un campione volontario di MMG è stata pertanto condotta un’analisi, propedeutica allo sviluppo progettuale, che ha consentito – anche mediante attività di audit - di:
· verificare la coerenza della popolazione definita “diabetica” all’analisi del SISR con quella derivante dall’analisi del database di ogni singolo MMG
· identificare e valutare la popolazione definita “diabetica” (con audit di conferma diagnostica da parte del MMG) dall’analisi del database del MMG e non presente nell’analisi del SISR
· identificare e valutare la popolazione definita “diabetica” dall’analisi del SISR e che non viene identificata dai criteri applicati nell’analisi sulle cartelle cliniche dei MMG, al fine di definire la percentuale di “misdiagnosi” (pz veramente diabetici non codificati come tali dal MMG, pazienti veramente non diabetici identificati come tali dai criteri SISR).
 
I risultati dell’analisi, che indicano la necessità di integrare le diverse fonti – cliniche ed amministrative, al fine di identificare con maggior precisione la popolazione diabetica, dimostrano che non più di 2/3 degli effettivi casi diagnosticati di diabete mellito possono esser identificati mediante analisi delle banche dati amministrative disponibili nel SISR.
 
Il progetto di Clinical Governance si è quindi articolato in momenti di raccolta e analisi di dati provenienti da più fonti (database della medicina generale e SISR) e di revisione tra pari delle informazioni che ne derivano, nell’ambito di un percorso di audit (formazione sul campo) che inizialmente riguarda i soli MMG partecipanti, ma che intende coinvolgere in una seconda fase, in un processo di disease management, anche ogni altra figura professionale coinvolta nell’assistenza al paziente diabetico.
 
Allo stato attuale, un centinaio di MMG hanno preso parte alle riunioni distrettuali/interdistrettuali. Inoltre, nel database di progetto sono stati raccolti i dati messi a disposizione da 77 MMG, derivanti dai loro personali database e relativi alle cartelle cliniche elettroniche di più di seimila pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 (con una prevalenza del 6,27% sulla popolazione complessivamente assistita, pari a 98.341).
 
È stato possibile analizzare e descrivere una serie di indicatori di processo e di esito intermedio, quali il BMI, l’abitudine al fumo, la pressione arteriosa, l’effettuazione di accertamenti di monitoraggio clinico – quali l’emoglobina glicata e la colesterolemia – ed i relativi livelli di controllo, le terapie farmacologiche in atto, la presenza di comorbilità e complicanze.

• CGDM (File exe per estrazioni da Millewin)
• CGDM - Istruzioni per l'installazione
• CGDM - Istruzioni invio dati
• Specifiche dei dati (per Programmi non Millenium)
• Offerta Millewin

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• Razionale scientifico
• Descrizione dello studio
• Linee-Guida AMD-SID 2007
• Documento di indirizzo ISS-CCM
• A.D.A. Diabetes Care Standard '08
• Report CGDM - Dati Aggr. '07
• II Report CGDM - 1/09